Sistem sirkulasi di dalam tubuh terdiri dari :
A. Sistem sirkulasi darah yang pada dasarnya terdiri dari ;
1. Sirkulasi sistemik , yaitu dari jantung ke seluruh tubuh kembali ke jantung.
2. Sirkulasi pulmonal, yaitu dari jantung ke paru kembali ke jantung.
3. Sirkulasi koroner, yaitu dari jantung untuk otot jantung sendiri.
Selanjutnya sistem sirkulasi darah tidak dibahas lebih ditail, karena kami anggap sudah lebih dari faham dan sering dijumpai , berbeda dengan sistem sirkulasi limfe yang masih jarang dibahas akan dibahas lebih ditail.
B. Sistem limfatik.
Sistem limfatik terdiri dari :
1. Cairan limfe (getah bening)
2. Pembuluh limfe
3. Organ khusus ( kelenjar limfe atau Lymph node, tonsil, Peyer’s patches, apendix, thymus dan spleen)
1. Cairan limfe (lymph).
Cairan limfe komposisinya sama dengan kedua cairan intertitial dan plasma darah. Yang membedakan dengan cairan intertitial terutama hanya pada lokasinya, sedangkan cairan limfe lebih sedikit mengandung protein dp plasma darah.
2. Pembuluh limfe.
a. Kapiler, struktur terkecil keluar dari jaringan kecuali otak, medulaspinalis, tulang epidermis dan mata, lebih besar, tak teratur dan dindingnya lebih permiable.
b. Kelenjar/benjolan terletak dipercabangan saluran limfe berfungsi untuk menyaring sebelum aliran bewrlanjut.
c. Pembuluh limfe (lymph vesel) seperti vena, dinding lebih tipis dan bergelombang.
d. Lymphatic trunk, gabungan dari lymph vesel
e. Lymphatic duct (right lymphatic duct dan thoracic duct)
f. Cisterna chyli (inferior thoracic duct).
3. Organ khusus
a. Tonsils, termasuk jaringan spesial limfe yang terletak di membran mukose di kerongkongan. Fungsinya untuk melindungi tubuh dari patogen dari udara atau makanan/minuman yang masuk lewat hidung atau mulut.
b. Peyer’s patches, adalah sekelompok kelenjar limfe yang terdapat disaluran pencernaan terutama ilium dan jejunum. Berfungsi sebagai pertahanan tubuh dengan cara memerangi patogen yang masuk.
c. Kelenjar limfe (lymph node), berada disepanjang pembuluh limfe srtukturnya membesar, berfungsi menyaring.
d. Appendix, terletak di ujung usus besar panjangnya sekitar 3-6 cm, gunanya untuk membantgu memerangi patogen.
e. Thymus, terletak di mediastinum di belakakng sternum, berfungsi membantu dalam proses maturasi sel T-lymphatic utk memerangi patogen.
f. Spleen, terletak diantara iga 9-11 kiri, berfungsi sbg ketahanan tubuh.
Sistem limfatik adalah aliran satu arah dari jaringan kembali ke sistem sirkulasi darah. Dibedakan menjadi sistem superficial termasuk aliran pada kulit dan subkutis, serta sistem yang lebih dalam (deep system) termasuk aliran yg terjadi pada otot dan facsia.
Proses awal masuknya cairan ke kapiler diawali adanya tekanan pada interstisiil yg berasal dari berbagai pengaruh seperti kontraksi otot, gerakan, pernapasan, gelombang atau denyut dinding pembuluh darah, dan tekanan itu akan membuka dinding kapiler yang berbentuk swinging slap dan cairan masuk , baru setelah masuk kapiler benar-benar disebut limfe atau getah bening. Proses tsb melalui fase pengisian yg lebih kurang 5 detik kemudian fase pengosongan lebih kurang 1 detik , selanjutnya cairan masuk ke kantong penampungan (collecting lymphatic) yang berbentuk pembuluh yang mempunyai katup sehingga aliran mengarah ke kelenjar limfe.Diantara kedua katub disebut lymphangion. Adanya katub ini mencegah aliran kembali ke belakang , jika didalam lymphangion sudah penuh maka terjadi kontraksi dinding pembuluh limfe mendorong cairan ke arah kelenjar limfe dan seterusnya terjadi proses berulang. Proses ini disebut lymphangiomotoric
Mulai dari kapiler limfe (lymph capillaries), masuk ke pembuluh limfe yg lebih besar selanjutnya menuju kelenjar limfe (lymphnode). Diseluruh tubuh hampir terdapat 600-700 kelenjar limfe, dimana fungsi kelenjar limfe adalah :
1. Filtrasi atau penyaringan, ini untuk mencegah adanya material yg rusak jangan masuk ke pembuluh darah.
2. Menghasilkan limfosit untuk daya tahan tubuh (immun system).
3. Mengatur jumlah cairan limfe
4. Mengatur jumlah protein dalam cairan limfe.
Dengan pengaturan itu maka jumlah cairan limfe dan protein dapat dikendalikan.
Jika terjadi kerusakan pada pembuluh limfe akan dengan mudah regenerasi, tetapi bila kerusakan pada kelenjar limfe, misalnya diangkat atau terjadi scar, maka resiko terjadinya oedema sangat besar selama hidupnya. Kelenjar limfe lebih banyak terdapat di daerah ketiak (axilla) dan lipat paha (inguinale) , ini penting diketahui utk treatment lymphoedema.
Dari kelenjar limfe cairan limfe terus menuju ke Lymph trunk yang strukturnya sama dengan lymphangion, hanya lebih besar. Pada akhirnya beberapa lymph trunk ini menuju kembali ke pembuluh vena, mereka saling berhubungan membentuk lymphatic trunk yang lebih besar disebut thoracic duct (ductus toracicus).
Thoracic duct berawal dari level Lumbal 2 sampai Toraks 10, membentuk kantong disebut cisterna chyle. Ia ke atas bersama aorta menembus diafragma dan masuk ke internal yugolaris kiri dan vena subklavia kiri. Didalam thoracic duct cairan limfe bercampur dengan lemak hingga berubah warna dari bening menjadi seperti susu disebut chyle.
Thoracic duct mengangkut cairan dari tigaperempat bagian tubuh masuk kesirkulasi vena yaitu dari : - kedua tungkai, setengah badan bawah, separo kiri leher dan kepala, separo kiri badan atas, dan lengan kiri.
Sedangkan Right lymphatic duct kembali ke pembuluh vena di internal yugolaris kanan dan subclavia kanan, berasal dari : - separo kanan leher dan kepala, separo kanan badan atas, dan lengan kanan.
Titik kritis perjalanan cairan limfe terjadi pada daerah kelenjar limfe dimana cairan meninggalkan system superfisial masuk system yg lebih dalam atau deeper system di dalam tubuh. Jika kelenjar limfe di tubuh mengalami ganguuan, maka aliran dari anggota tubuh juga terganggu.
Lymphatic watersheds, adalah pembagian tubuh menjadi empat bagian (kuadran) juga disebut Lymphatic territories. Watersheds adalah garis lurus yang membagi sesuai dengan arah katub dalam collecting lymphatic. Arah katub itu menuju ke area kelenjar limfe. Makna dari watersheds sangat jelas jika aliran menuju kelenjar limfe terputus dan terjadi swelling di kedua tungkai dan hubungannya dengan kuadran. Jika sistem lymphatic terputus satu dengan yang lain, maka dapat diatasi dengan watersheds yang memungkinkan aliran dari kuadran satu ke yang berikutnya. Ini penting utk treatment lymphoedema.
Tubuh kita memiliki dua watersheds utama, yaitu vertical watersheds yang membagi tubuh menjadi sepero kiri dan kanan, dan horizontal watersheds atau tranverse, yang dimulai dari level umbilicus terus sedikit naik sampai ke level Lumbal2, sehingga membagi tubuh menjadi 4 kuadran, dua diatas atau thoracic dan dua dibawah atau abdominal.
Anastomoses, adalah struktur lain yang membantu system lymphatic jika terjadi gangguan atau terputusnya aliran limfe. Beberapa lymph collector vertical dan horizontal di dalam kuadran bertemu dengan collector dalam kuadran disisi yang berlawanan pada watersheds. Dan disini aliran lymphatic drain berubah, sebagai contoh : Untuk badan atas (upper trunk) arah aliran dari vertical watersheds menuju ke kiri kanan kelenjar ketiak, jika terputus terjadi swelling di salah satu kuadaran, maka aliran akan terjadi ke kuadran yang satu , dengan demikian dapat diatasi dengan watersheds.
Axilloaxillary anastomoses atau hubungan antar axilla, menghubungkan axilla kanan dan kiri baik disisi depan maupun belakang menyebrangi vertical watersheds. Axilloinguinal anastomosis menghubungkan axilla dengan inguinal pada sisi tubuh yang sama menyebrangi tranverse watersheds. Suprapubic anastomosis, menghubungkan kiri dan kanan lower kuadran. Drain ini sangat penting dalam treatment lymphoedema.
Ringkasan anatomi sistem limfatic.
System limfatic terdiri dari sistem limfatic murni, dimana terdapat saling berhubungan yang membawa cairan masuk ke pre collector, terus ke collector yang terdapat katub, kemudian masuk ke kelenjar limfe, selanjutnya masuk lymph trunk, terus ke thoracic duct, dan berakhir ke pembuluh vena. Watersheds adalah garis yang membagi tubuh menjadi kuadaran berdasarkan arah katub menuju ke kelenjar limfe dan membentuk anastomoses yang menghubungkan diantara mereka.
Fisiologi dan Patofisiologi
Sistem limfatik tidak hanya berperan dalam sistem kekebalan tubuh ( immune system), tetapi juga penting dalam keseimbangan fungsi transportasi. Bagian yang sangat penting dari fungsi ini adalah transportasi partikel yang besar, khususnya protein. Demikian juga, substansi lain yang tidak dapat lebih lama di absorbsi oleh kapiler darah, memerlukan sistem limfatik sebagai kendaraan pengangkut utk meninggalkan jaringan intertisiil dan kembali ke sistem sirkulasi darah vena. Termasuk substansi tsb adalah limfosit, granulosit, monosit dan eritrosit, dan juga bacteri, sel kanker dan sel debris/rusak/puing (setelah trauma) . Untuk mengetahui fisiologi sistem limfatik perlu mengingat kembali beberapa istilah yang dapat membantu.
Diffusi
Bilamana dua larutan garam yang mempunyai perbedaan konsentrasi terletak dalam satu wadah, garam akan berpindah ke larutan yang kurang konsentrasinya, sementara air akan mencari larutan yang lebih tinggi konsentrasinya. Setelah itu dua larutan akan mencapai keseimbangan. Proses ini disebut diffusi.
Osmosis
Bilamana dua larutan garam yang berbeda dipisahkan oleh membran yang semipermiabel dimana tidak dapat ditembus oleh molekul garam yang lebih besar, air akan berpindah dari larutan yang kurang konsentrasinya menuju ke larutan yang lebih tinggi konsentrasinya. Peristiwa ini disebut osmosis.
Tekanan osmotik
Tekanan osmotik berasal dari ruang dengan larutan berkonsentrasi tinggi dan ia akan menimbulkan energi dari garam tsb utk menarik air.
Filtrasi
Filtrasi adalah kebalikan dari tekanan osmotik. Tekanan ini dapat dicapai dengan penggunaan tekanan dari sisi luar larutan yang tinggi konsentrasinya, dengan demikian dapat mengatasi tekanan osmotik dan terjadi proses kebalikannya
Tekanan osmotik kolloid dan Ultrafiltrasi
Jika contoh di atas digunakan larutan protein, tekanan osmotik akan diberi istilah tekanan osmotik kolloid, dan proses filtrasi akan disebut ultrafiltrasi.
Dalam sirkulasi darah manusia dinding kapiler bekerja sebagai membran yang full permeable bagi senua molekul kecil yang larut dalam darah Membran itu tidak menghalangi diffusi dari kapiler ke jaringan intertisiil dan sebaliknya. Tetapi didinding kapiler kebanyakan tidak dapat ditembus (impermeable) oleh molekul protein
Pada ujung kapiler arteri, tekanan darah kapiler lebih tinggi dari pada tekanan osmotik kolloid dari plasma darah. Pada pembuluh vena, tekanan darah kapiler lebih rendah dari tekanan osmotik kolloid dari plasma darah, akibatnya terjadi ultrafiltrasi pada sisi arteri dan reabsorbsi (ultrafiltrasi yg berlawanan arah) pada sisi vena. Ultrafiltrasi merupakan proses langsung menuju kesisi luar, selagi terjadi reabsorbsi kearah berlawanan ke sisi dalam. Bagaimananpun, beberapa molekul protein meninggalkan pembuluh darah kapiler menuju intertisiil, oleh karena itu menyebabkan tekanan osmotik kolloid bervariasi. Tekanan didalam intertisium berfluktuasi dan dari sinilah mempengaruhi ultrafiltrasi. Ringkasnya, empat tenaga yang bekerja pada setiap kapiler arteri dan vena, yaitu :
1. tekanan osmotik koloid dari plasma darah
2. tekanan darah dari kapiler
3. tekanan osmotik koloid dari intertisium
4. tekanan interstisium
Pada arteri dan juga vena, tekanan darah kapiler mencoba membebaskan cairan dari molekul protein dan menekannya masuk ke interstisium, tetapi tekanan ini dikurangi atau dinaikkan oleh tekakan interstisium. Tekanan osmotik koloid dari plasma darah, dimana mencoba menahan cairan, dikurangi oleh takanan osmotik koloid dari interstisium.
Hampir 20 liter cairan meninggalkan pembuluh darah selama 24 jam dan 80-90 % nya di absorbsi kembali. Sisanya yg berjumlah 2-4 liter dalam 24 jam, berisi sebagian besar molekul protein. Jika cairan itu tidak dapat melewati dinding kapiler, cairan itu akan kembali, sebagai limfe, menuju ke pembuluh vena melalui sistem limfatik.
Jika terjadi ketidak seimbangan antara empat tenaga tsb di atas, oedema akan terjadi. Sebagai contoh, jika tekanan dalam pembuluh darah kapiler naik, ultrafiltrasi naik. Dan sebaliknya jika tekanan osmotik koloid dari plasma darah menurun, reabsorbsi menurun. Dalam situasi demikian sistem limfatik merespon dengan cara meningkatkan lymphangiomotoric. Untuk memenuhi kapasitas angkut, dimana akan terjadi peningkatan aliran limfe per unit waktu, lymphangiomotoric dapat meningkatkan aliran limfe sampai 10 kali.Oleh karena itu sistem limfatik yang normal mapu mengontrol meningkatnya air dan protein sehingga dapat mencegah oedema. Inilah yang disebut lymphatic safety valve factor. Sepanjang kapasitas angkut lebih tinggi dari beban cairan tidak akan terjadi oedema. Jika beban cairan melebihi kapasitas angkut, maka akan terjadi oedema.
Foldi, membedakan tiga bentuk insufisiensi sistem limfatic-vaskuler., yaitu :
1. dinamic
2. mechanickal
3. safety valve
Dynamic………………..TC normal, LL naik…………..High/low protein oedema
Mechanical……………..TC turun, LL normal…………High protein oedema
Safety valve…………….TC nurun, LL naik……………High protein oedema.
Keterangan : TC = transport capasity
LL = lymphatic load.
Dinamik insufisiensi, istilah yang digunakan untuk pembuluh limfe yang normal secara anatomi dan fisiologi, tetapi cairan limfe berlimpah sehingga beban berlebih, ini sebagai high –flow oedema. Tergantung dari penyebabnya, ini dapat terjadi protein tinggi atau rendah. High-flow dengan low-protein oedema dapat disebabkan oleh naiknya tekanan darah kapiler, rendahnya tekanan osmotik koloid plasma darah atau rendahnya tekanan interstisium, sedangkan terjadi cedera pembuluh darah dan kekurangan vitamin dapat mengarah high-flow, high protein oedema.
Mechanical insufiensy, penurunan kapasitas angkut disebabkan oleh gangguan pada sistem limfatik merupakan mechanical insufisiensy, dan ini disebabkan low- flow, high protein oedema.
Safety valve insuffisiensy, istilah yg digunakan jika terdapat penurunan kapasitas angkut dan selanjutnya dapat dikompromikan dengan naiknya beban cairan. Sebagai contoh, setelah axillaries bersih (reduced transport capasity) terjadi infeksi (increased lymphatic load), menyebabkan nekrose jaringan cenderung menjadi inflamasi kronik, dan dari sinilah terjadi kenaikan beban cairan. Akibatnya low-flow, hihg protein oedema.
Dari ketiga insuffisiensy tsb, hanya mekhanical dan safety valve yang low-flow, high protein odema atau lympoedema, dengan demikian yang dapat ditreatmen secara physical therapy complex.
Ringkasan
Ada empat tenaga yang mempengaruhi ultrafiltrasi (proses mengarah ke sisi luar) dan reabsorbsi (proses mengarah ke sisi dalam)diantara kapiler arteri dan vena. Yaitu tekanan osmotik koloid dari plasma darah, tekanan darah kapiler, tekanan osmotik koloid dari interstisium, dan tekanan interstisium. Jika keempat tenaga tsb tidak seimbang, akn terjai oedema. Sebelum oedema berkembang, pertama kali tubuh bereaksi dengan meningkatkan lymphangiomotoric utk meningkatkan/memaksimalkan kapasitas angkutnya. Lymphangiomotoric mampu meningkatkan sampai 10 kali lipat. Ini merupakan maximum lymph flow per unit waktu, dan tidak mungkin mencegah oedema dalam waktu pendek.
Sumber
Ruth Sapsford Aua, DipPhty at al : Women’s Health A Textbook for Physiotherapists,
Wb Saunders Company Ltd, London1998.
